Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 3 - 11 - 2016

Bài cùng chuyên mục

• )

• )

• )

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở những người nhập cư.

Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 5 - 15 tuổi.

Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Jone và sự xác nhận nhiễm liên cầu khuẩn.

Có thể làm tổn thương van hai lá và các van khác cấp tính, hiếm khi dẫn đến suy tim.

Tổn thương lâu dài các van tim (đặc biệt van hai lá ở phụ nữ, van động mạch chủ ở nam giới.)

Nhận định chung

Thấp tim là một quá trình miễn dịch toàn thân xảy ra tiếp sau nhiễm cầu liên cầu tan máu ở họng.

Những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ rằng nhiễm trùng mủ da không liên quan với thấp tim. Dấu hiệu của thấp tim thường khởi đầu 2 - 3 tuần lễ sau khi nhiễm liên cầu nhưng cũng có thế xuất hiện sớm hơn, sau 1 tuần hoặc muộn hơn sau 5 tuần. Bệnh trở nên ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở dân nhập cư. Tuy nhiến có những báo cao mới đây về sự bùng phát mới ở một số vùng tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thường gặp ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi. Thấp tim hiếm khi xảy ra trước 4 tuổi và sau 40 tuổi. Viêm tim và viêm van do thấp có thể tự giới hạn hoặc có thể dẫn tới biến dạng van tim dần dần. Tổn thương đặc trưng là phản ứng dạng hạt ở quanh mạch máu bị viêm. Van hai lá bị tổn thương trong 25 - 80% các trường hợp, van động mạch chủ chiếm 30% và van ba lá, van động mạch phổi thường dưới 5%.

Các biểu hiện lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim lần đầu tiên được Jone đưa ra vẫn còn được áp dụng. Chẩn đoán được xác định khi có hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ.

Các tiêu chuẩn chính

(1) Viêm tim. Viêm tim là triệu chứng khá thường gặp ở trẻ em và thanh niên. Bất kỳ một dấu hiệu sau đều xác nhân sự có mặt của viêm tim: (1) viêm màng ngoài tim, nó ít gặp ở người lớn và được chẩn đoán bằng tiếng cọ màng ngoài tim hoặc dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm; (2) Tim to, được phát hiện bằng các dấu hiệu thực thể, điện quang, hoặc siêu âm; (3) Suy tim ứ trệ, suy tim phải hoặc suy tim trái - suy tim phải chủ yếu gặp ở trẻ em với gan to và đau do hở van ba lá; (4) Tiếng phổi hở vạn hai lá hoặc hở van động mạch chủ, chứng tỏ sự dãn vòng van, có hoặc không có viêm van kết hợp. Tiếng phổi van hai lá giữa tâm trương Carey- Coombs ngắn có thể có mặt.

Khi không có các dấu hiệu trên, chẩn đoán viêm tim dựa vào các rối loạn ít đặc hiệu sau: (1) Những thay đổi điện tâm đồ bất thường đặc hiệu nhất là khoảng PR dài ra trên 0,04 giây so với mức binh thường của bệnh nhân. Thay đổi hình dạng của sóng P hoặc sóng T đảo ngược ít có giá trị; (2) Tiếng tim thay đổi; (3) Nhịp nhanh xoang kéo dài cả trong giấc ngu và tăng lên rõ rệt khi gắng sức nhẹ; (4) Các rối loạn nhịp, chủ nhịp lưu động, ngoại tâm thu.

(2) Hồng ban vòng và các hạt dưới da. Các ban dát mọc và lan rộng nhanh chóng có hình tròn hoặc hình lưỡi liềm với vùng tâm sáng hơn. Chúng có thể tăng lên, hợp lại và chỉ có thể thoảng qua hoặc tồn tại lâu dài.

Các hạt dưới da thường ít gặp, trừ ở trẻ em. Chúng nhỏ (< 2cm đường kính), chắc, không nhạy cảm và gắn vào cân hoặc bao gân trên các xương rắn. Chúng tồn tại vài ngày hoặc vài tuần, hay tái phát và không thể phân biệt được với hạt dạng thấp.

(3) Múa vờn Sydenham. Múa vờn Sydenham là các cử động hay múa vờn không cố ý, chủ yếu ở mặt, lưỡi và chi trên - có thể là biểu hiện đơn độc. Một nửa các trường hợp có biểu hiện khác của bệnh thấp rõ rệt. Trẻ gái thường hay bị tổn thượng kiểu này và hiếm khi xảy ra ở người lớn. Dấu hiệu này rất ít gặp nhưng là biểu hiện rất đặc hiệu của thấp tim.

(4) Viêm khớp. Viêm khớp di chuyển và thường tổn thương các khớp lớn. Ở người lớn có thể chỉ tổn thương một khớp. Viêm khớp kéo dài 1- 5 tuần và giảm dần mà không để lại di chứng. Viêm khớp đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng salicylat hoặc các thuốc không steroid là một điểm đặc trưng.

Các tiêu chuẩn phụ

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Có các dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh viêm nhiễm như tốc độ lắng máu tăng, chuẩn độ kháng thể kháng liên cầu cao hoặc tăng lên (antistreptolysin O và anti ADN ase B) được sử dụng để xác định nhiễm liên cầu mới, khoảng 10% các trường hợp không có các bằng chứng huyết thanh này.

Chẩn đoán phân biệt

Thấp tim có thể bị nhầm lẫn với các bệnh sau: viêm khớp dậng thấp, viêm tủy xương, viêm nội tâm mạc nhiễm não cầu khuẩn máu mạn tính, luput ban đỏ hệ thống, bệnh Lyme, thiếu máu hồng cầu hình liềm, "bụng ngoại khoa" và nhiều bệnh khác

Các biến chứng

Suy tim ứ trệ xảy ra trong các trường hợp nặng. Trong thời gian dài hơn, sự phát triển các bệnh tim do khớp là một vấn đề chủ yếu. Các biến chứng khác gồm rối loạn nhịp, viêm tràn dịch màng ngoài tim và viêm phổi do thấp.

Điều trị

Các biện pháp chung

Nên bắt buộc nghỉ ngơi tại giường cho đến khi nhiệt độ trở về bình thường mà không do dùng thuốc, tốc độ lắng máu sẽ bình thường, tần số mạch khi nghỉ về bình thường (< 100 lần/phút ở người lớn) và điện tâm đồ trở về bình thường.

Các biện pháp dùng thuốc

(1) Salicylat. - Salicylat làm giảm rõ rệt sốt và giảm đau khớp và sưng khớp. Thuốc không có ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên của bệnh. Người lớn có thể phải dùng aspirin 0,6 - 0,9, cứ 4 giờ/lần, trẻ em được điều trị bằng liều thấp hơn. Nhiễm độc thuốc gồm các triệu chứng ù tai, nôn, và chảy máu tiêu hóa.

(2) Penicillin: Penicillin (benzathin penicillin 1,2 triệu đơm vị tiêm bắp, một lần hoặc Procain Penicillin 600.000 đơn vị, tiêm bắp hằng ngày trong 10 ngày) được áp dụng để tiêu diệt tận gốc nhiễm liên cầu nếu có.

Erythromycin có thể được sử dụng.

(3) Corticosteroid: Không có bằng chứng chứng tỏ rằng tổn thương tim có thể được dự phòng hoặc làm giảm nhẹ đến mức tối thiểu bằng corticosteíoid. Một đợt ngắn corticosteroid (prednisolon 40 - 60mg uống, hàng ngày và giảm liều dần trong 2 tuần thường làm cải thiện bệnh nhanh chóng và được chỉ định khi đáp ứng với salicylat không đầy đủ.

Dự phòng thấp tim tái phát

Đợt thấp tim đầu tiên có thể được dự phòng bằng điều trị sớm viêm họng do liên cầu khuẩn. Dự phòng các đợt tái phát Ịà cấp thiết. Sự tái phát của thấp tim thường gặp nhất ở những bệnh nhân có viêm tim trong đợt thấp bạn đầu và ở trẻ lớn, 20% sẽ có đợt thấp thứ phát trong vòng 5 năm. Sự tái phát thường ít gặp sau 5 năm và cũng ít thấy ở những bệnh nhân trên 25 tuổi. Việc dự phòng thường dừng lại sau thời gian này ngoại trừ có các nhóm có nguy cơ nhiễm liên cầu khuẩn cao từ cha mẹ của những trẻ em tuổi thiếu niên, các y tá, lính mới tuyển mộ.

Penicillin

Phương pháp dự phòng được ưa thích là penicillin G, 1,2 triệu đơn vị, tiêm bắp cứ 4 tuần 1 lần. Penicillin uống (200.000 - 250.000 đơn vị 2 lần/ngày) có kết quả ít chắc chắn hơn.

Sulfonamid hoặc Erythromycin

Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì sulfadiazin (hoặc sulfisoxazol) 1g/ngày trong suốt cả năm có thể được sử dụng, cũng như có thể dùng erythromycin 250mg, uống 2 lần/ngày.

Tiên lượng

Các đợt thấp đầu tiên có thể kéo dài nhiều tháng ở trẻ em và nhiều tuần ở người lớn. Tỷ lệ tử vong tức thời là 1 - 2 %. Viêm tim do thấp kéo dài với tim to, suy tim và viêm màng ngoài tim dự báo một tiên lượng xấu; 30% các bệnh nhân trẻ em bị bệnh sẽ chết trong vòng 10 năm sau đợt thấp đầu tiên. 80% trẻ em bị bệnh vần sống tới tuổi trưởng thành, và một nửa số này tuổi thọ ngắn ngủi nếu như có hạn chế hoạt động thể lực. Sau 10 năm, hai phần ba số bệnh nhân còn sống sẽ được phát hiện có bệnh van tim. Ở người lớn, tổn thương tim còn lại xảy ra ở dưới 20%, như hở van hai lá là thường gặp nhất, hở van động mạch chủ cũng hay gặp hơn ở trẻ em. Ở các nước đang phát triển thấp tim cấp xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn và tiến triển tới bệnh van tim mạn tính rất nhanh.

Bệnh tim do thấp

Bệnh tim do thấp mạn tính thường do các đợt thấp đơn độc hoặc tái phát gây ra, nó làm cho các lá van trở nên cứng và biến dạng, dính các mép van, các dây chằng cột cơ bị dính hoặc co ngắn. Nó cũng thường gây ra hẹp hoặc hở van hoặc cả hai cùng tồn tại. Tổn thương van hai lá đơn thuần chiếm 50 - 60% các trường hợp, tổn thương kết hợp van động mạch chủ và van hai lá xảy ra ở 20%, tổn thương van động mạch chủ đơn thuần chỉ thấy ở 10% các ca. Van động mạch phổi hiếm khi bị tổn thương. Chỉ 60% các bệnh nhân bị bệnh tim do thấp có tiền sử thấp tim rõ ràng.

Đầu mối hàng đầu của bệnh van tim là tiếng thổi. Khám thực thể cho phép chẩn đoán chính xác hầu hết các tổn thương van tim. Siêu âm sẽ cho thấy các lá van dày, mở kém trong hẹp van, ước lượng mức độ hở, phát hiện sớm buồng tim to.

Các đợt thấp tim tái phát có thể được dự phòng. Bệnh nhân nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi nhổ răng, các can thiệp tiết niệu và ngoại khoa vv... để dự phòng viêm nội tâm mạc. Với bệnh van hai lá, điều quan trọng là phát hiện sự xuất hiện rung nhĩ nhằm mục đích tiến hành chống đông. Những thay đổi huyết động, các triệu chứng, các biểu hiện kết hợp và tiến triển đã được thảo luận.

Viêm màng ngoài tim (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 4 - 11 - 2016

Bài cùng chuyên mục

• )

• )

• )

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tim cấp

Màng ngoài tim bao gồm hai lớp. Lá tạng bên trong gắn chặt vào thượng tâm mạc và lá thành bên ngoài. Màng ngoài tim giữ cho tim ở một tư thế ổn định và làm giảm tiếp xúc giữa tim và các cấu trúc bao quanh. Màng ngoài tim do tổ chức sợi tạo lên và khi nới rộng màng ngoài tim đủ để làm thay đổi vừa phải kích thước tim, nó không thể dãn ra đủ nhanh để thích nghi với sự dãn nhanh chóng của tim hoặc sự tích luỹ dịch mà không có tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim (và bởi vậy cả trong tim nữa).

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tim do viêm

Viêm màng ngoài tim cấp có thể do nhiễm khuẩn hoặc có thể do các bệnh hệ thống (các hội chứng tự miễn, tăng urê máu), sự xâm lấn của ung thư, các tác dụng của tia xạ, nhiễm độc thuốc, dò rỉ máu vào khoang màng ngoài tim, hoặc sự lan rộng của quá trình viêm tới cơ tim hoặc phổi. Trong nhiều các bệnh này, qúa trình bệnh lý làm tổn thương cả màng ngoài tim và cơ tim, và chúng thường kết hợp với rối loạn chức năng tim ở cạc mức độ khác nhau.

Biểu hiện và tiến triển của viêm màng ngoài tim tùy thuộc vào nguyên nhân của nó, nhưng tất cả các hội chứng thường (không phải luôn luôn) kết hợp với đau ngực, thường do viêm màng phổi và tư thế (giảm đi khi ngồi). Đau ở sau xương ức nhưng có thể lan tới cổ, bả vai, lưng hoặc thượng vị. Khó thở cũng có thể xảy ra. Tiếng cọ màng ngoài tim là dấu hiệu đặc trưng, có hoặc không có dấu hiệu của tràn dịch hoặc viêm co thắt. Thường có sốt và bạch cầu tăng. Điện tâm đồ cho thấy những thay đổi của ST và sóng T nói chung và có biểụ hiện bằng một sự tiến triển đặc trưng với lúc đầu là ST chênh lên toàn thể các chuyển đạo sau đó trở về đường đẳng điện và cuối cùng là sóng T âm. Phim X quang có thể cho thấy tim to ra nếu có dịch ở màng ngoài tim, cũng như các dấu hiệu liên quan tới bệnh phổi. Siêu âm có thể cho thấy tràn dịch màng ngoài tim và cho thấy ý nghĩa huyết động của nó, nhưng nó thường là bình thường trong viên màng ngoài tim.

Một số hội chứng viêm màng tim đặc hiệu đựợc thảo luận dưới đây.

Viêm màng ngoài tlm do virus

Nhiễm virus (đặc biết là nhiễm coxsackievirụs và echovirus cũng như Epstein - Barr, varicella, virus viên gan, quai bị và virus HIV) là những nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng ngoài tim và có thể có vai trò trong nhiều trường hợp được phân loại là viêm màng ngoài tim tự phát

Nam giới, thường tuổi dưới 50 bị bệnh nhiều nhất. Tổn thường màng ngoài tim thường xảy ra sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, nhưng hiệu giá kháng thể tăngở huyết thanh người bệnh cũng có giá trị chẩn đoán xác định. Các men tim có thể tăng nhẹ, nó phản ánh một hợp phần cơ tim bị tổn thương. Chẩn đoán phân biệt trước hết là với nhôi máu cơ tim. Về điều trị nói chung là điều trị triệu chứng. Aspirin (650mg cứ 3 - 4 giờ/lần) hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác (như indomethacin 100 - 150mg/ngày chia làm nhiều lần) thường có hiệu quả. Các corticosteroid có thể có các trường hợp không đáp ứng với các thuốc trên. Nói chung các triệu chứng giảm dần trong vài ngày đến vài tuần. Biến chứng sớm quan trọng là ép tim, nó xảy ra ở khoảng < 5% các bệnh nhân. Nó có thể tái phát trong ít tuần đầu hoặc những tháng đầu. Rất hiếm có những bệnh nhân sẽ tiếp tục bị tái phát mạn tính, đôi khi dẫn tới viêm màng ngoài tim co thắt. Đôi khi đòi hỏi phải cắt bỏ màng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tìm do lao

Viêm màng ngoài tim do lao trở nên hiếm gặp ở các nước phát triển nhưng vẫn còn thường thấy ở những vùng khác. Nó thường dẫn đến tràn trực tiếp của bạch huyết hoặc máu, biểu hiện của phổi trên lâm sàng có thể không có hoặc tối thiểu mặc dù hay kết hợp với tràn dịch màng phổi. Biểu hiện thường là bán cấp, nhưng các triệu chứng không đặc hiệu (sốt, vã mồ hôi ban đêm, mệt mỏi) có thể thấy trong nhiều ngày tới nhiều tháng. Tràn dịch màng ngoài tim thường từ ít đến vừa phải nhưng có thể rất nhiều. Có thể nghĩ đến chẩn đoán nếu có các bằng chứng về nhiễm trực khuẩn kháng toan ở một nơi nào đó trong cơ thể. Việc phát hiện được vi khuẩn qua chọc (dò dịch màng tim là rất thấp; sinh thiết màng ngoài tim có tỷ lệ phát hiện thấy cao hơn, nhưng cũng có thể âm tính và cần phải cắt bỏ mạng ngoài tim. Điều trị thuốc kháng lao chuẩn thường có hiệu quả nhưng có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.

Các viêm màng ngoài tỉm do nhiễm khuẩn khác

Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn trở nên hiếm gặp và thường do lan trực tiếp từ phổi bị nhiễm khụẩn. Các dấu hiệu và triệu chứng tương tự như trong viêm màng ngoài tim do các nguyên nhân khác, nhưng bệnh nhân thường có các dấu hiệu nhiễm độc, thường trong tình trạng nguy kịch. Borrelia burgdorferi, một loại vi khuẩn có vai trò trong bệnh Lyme cũng có thể gây viêm cơ tim - viêm màng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tim do ure máu cao

Hội chứng này là biến chứng thường gặp của suy thận mà cơ chế bệnh sinh của nó còn chưa rõ ràng. Viêm màng ngoài tim xảy ra ở cả những trường hợp tăng ure máu không được điều trị và cả ở những bệnh nhân được lọc máu ổn định.

Màng ngoài tim có dạng lởm chởm rất đặc biệt và dịch ở màng tim thường là máu và dịch xuất tiết. Viêm màng ngoài tim do tăng ure máu có thể có hoặc không có triệu chứng, không có sốt. Viêm màng ngoài tim thường được giải quyết bằng lọc máu hoặc các biện pháp mạnh mẽ hơn. Ép tim cũng thường gặp và có thể cần phải bóc một phần màng ngoài tim (cửa sổ màng ngoài tim). Trong khi các thuốc chống viêm có thể làm giảm đau và hạ sốt trong viêm màng ngoài tim do tăng ure máu, một thử nghiệm mù kép tiến cứu mới đây đã chứng tỏ rằng indomethacin và glucocorticoid toàn thân không làm ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên của viêm màng ngoài tim dó tăng ure máu.

Viêm màng ngoài tim do các khối u

Sự lan rộng của ung thư phổi lân cận cũng như sự xâm lấn của ung thư vú, ure carcinom thận, bệnh Hodgkin và u lympho là những bệnh ung thư làm tổn thương màng ngoài tim thường gặp nhất, và là nguyên nhân gây ép tim thường gặp nhất ở nhiều nước. Chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm tế bào học dịch màng ngoài tim hoặc bằng sinh thiết, nhưng nó có thể khó xác định trên lâm sàng nếu như bệnh nhân đã được chiếu xạ trong nhiều năm trước.

Cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cất lớp bằng máy vi tính có thể cho thấy hình ảnh khối u ở những vùng xung quanh nếu có. Tiên lượng của tràn dịch màng ngoài tim do ung thư thường là rất xấu. Chỉ có một số rất ít sống sót được 1 năm.

Nếu như tràn dịch màng ngoài tim đe dọa tính mạng bệnh nhân thì cần phải dẫn lưu. Hóa liệu pháp bằng truyền nhỏ giọt hoặc tetracyclin cũng có thể dự phòng sự tái phát. Cửa sổ màng ngoài tim thường ít có hiệu quả nhưng cắt một phần màng ngoài tim qua đường dưới mũi ức có thể có hiệu quả, bệnh nhân có thể dễ dàng chịu đựng được thủ thuật này.

Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim hoặc sau phẫu thuật (hội chứng Dressler)

Viêm màng ngoài tim có thể xuất hiện 2 - 5 ngày sau nhồi máu cơ tim do phản ứng viêm đối với hoại tử cơ tim. Nó thường biểu hiện bằng đau màng phổi, màng tim. Thường nghe thấy tiếng cọ màng tim và những thay đổi tái cực có thể làm nhầm lẫn với thiếu máu cơ tim cục bộ. Ít khi có tràn dịch nhiều và thường khỏi tự phầt sau ít ngày. Các thuốc aspirin và chống viêm không steroid với liều lượng đã cho ở phần viên màng ngoài tim do virus có thể làm giảm nhẹ các triệu chứng.

Hội chứng Dressler xảy ra từ vài tuần đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật tim mở. Nó có thể tái phát và có khi biểu hiện như một hội chứng tự miễn. Bệnh nhân có đau điển hình, sốt, mệt mỏi và tăng bạch cầu. Tốc độ lắng máu thường cao. Thường có tràn dịch màng ngoài tim nhiều và tràn dịch màng phổi kèm theo. Ép tim hiến gặp trong hội chứng Dressler sau nhồi máu nhưng không bao giờ nó xảy ra sau phẫu thuật. Các thuốc chống viêm không steroid nên được chỉ định, nhưng tái phát thường xảy ra. Corticosteroid có hiệu quả nhưng khó có thể ngừng thuốc mà không cố tái phát.

Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ

Chiếu xạ có thể khởi phát quá trình fibrin hóa và xơ hóa ở màng ngoài tim, biểu hiện như viêm màng ngoài tim bán cấp hoặc co thắt. Khởi phát lâm sàng thường trong vòng 1 năm nhưng có thể muộn hơn trong nhiều năm. Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ thường xảy ra sau khi điều trị liều trên 4000 cGy được phân vào nhiều phần trong đó trên 30% ở tim. Điều trị triệu chứng là phương thức đầu tiên nhưng tràn dịch tái phát và viêm co thắt thường đòi hỏi phải phẫu thuật.

Các nguyền nhân khác gây viêm màng ngoài tim

Các nguyên nhân gồm các bệnh tổ chức liên kết như luput ban đỏ, viêm khớp dạng thấp và viêm màng ngoài tim do thuốc (minoxidil, penicillin) và phù niêm.

Tràn dịch màng ngoài tim (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 4 - 11 - 2016

Bài cùng chuyên mục

• )

• )

• )

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Tràn dịch màng tim có thể xảy ra trong bất kỳ quá trình bệnh lý nào đã được thảo luận. Tốc độ tích luỹ dịch quyết định ảnh hưỏng sinh lý của tràn dịch. Bởi vì màng ngoài tim có thể căng ra, lượng dịch lớn nhưng xuất hiện chậm có thể không gây ra ảnh hưởng huyết động. Tràn dịch ít hơn nhưng xảy ra nhanh có thể gây ra ép tim. Ép tim được đặc trưng bằng áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng (> 15 mmHg). Nó làm hạn chế sự trở về của máu tĩnh mạch và hạn chế đổ đầy tâm thất. Hậu quả là thể tích nhát bóp và áp lực động mạch giảm, tần số tim và áp lực tĩnh mạch tăng. Sốc và tử vong có thể xảy ra.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu. Khó thở và ho là những triệu chứng thường gặp, đặc biệt là trong ép tim. Các triệu chứng khác có thể do bệnh cơ sở gây ra.

Tiếng cọ màng ngoài tim có thể có ngay cả khi có tràn dịch nhiều. Trong ép tim, nhịp tim nhanh, khó thở nhanh, huyết áp kẹt và huyết áp tâm thu tương đối được bảo tồn là những triệu chứng đặc trưng. Mạch nghịch thường là khi huyết áp tâm thu giảm trên 10 mmHg trong thì hít vào vì giảm hơn nữa đổ đầy thất trái, dấu hiệu này là một dấu hiệu cổ điển, nhưng nó cũng xảy ra trong các bệnh phổi tắc nghẽn. Áp lực tĩnh mạch trung tâm táng và phù hoặc cổ trướng có thể xảy ra, và các dấu hiệu hiện nay chứng tỏ quá trình bệnh mạn tính nhiều hơn.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng có xu hướng phản ánh các bệnh cơ sở.

Các thăm dò chẩn đoán

Chụp X quang ngực có thể cho thấy tràn dịch bởi bóng tim to, có hình "bình nước". Điện tâm đồ thường có những thay đổi không đặc hiệu của sóng T và điện thể QRS thấp. Có thể có biến đổi điện. Siêu âm có thể là phương pháp hàng đầu để phát hiện tràn dịch màng tim. Ép tim có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng của đổ đầy thất không đầy đủ (ép tâm thất phải trong thì tâm trương hoặc ép tâm nhĩ phải). Siêu âm cho phép phân biệt nhanh chóng tràn dịch màng tim với suy tim ứ trệ. Cộng hưởng từ hạt nhân cũng cho thấy có tràn dịch màng ngoài tim và các tổn thương. Chọc màng ngoài tim và sinh thiết để chẩn đoán thường được chi định để xét nghiệm vi khuẩn và tế bào học. Sinh thiết màng ngoài tim có thể được thực hiện tương đối đơn giản qua một vết rạch nhỏ ở dưới mũi ức.

Điều trị

Tràn dịch ít có thế được theo dõi về lâm sàng và bằng siêu âm. Khi ép tim xảy ra, cần phải chọc dò màng ngoài tim cấp cứu. Lấy bớt một lượng nhỏ dịch thường tạo ta sự cải thiện huyết động tức thời, nhưng dẫn lưu hoàn toàn bằng một ống thông được ưa dùng nhất; có thể chỉ định dẫn lưu liên tục.

Bản chất của quá trình bệnh cơ sở quyết định việc điều trị hổ trợ. Tràn dịch tái phát trong bệnh ung thư và tăng ure máu nói riêng có thể phải cắt màng ngoài tim một phần.

Viêm màng ngoài tim co thắt (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 4 - 11 - 2016

Bài cùng chuyên mục

• )

• )

• )

X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng.

Viêm mạn tính co thể dẫn đến màng tim bị dày, xơ hóa và dính lại, làm hạn chế sự đổ đầy tâm trương và sinh ra tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính. Trước đây, lao là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng ngoài tim co thắt, nhưng hiện nay, nó thường gặp nhiều hơn sau điều trị bằng tia xạ, phẫu thuật tim và viêm màng ngoài tim do virus.

Triệu chứng chủ yếu là khó thở tiến triển chậm, mệt mỏi, và suy yếu. Phù kéo dài, ứ máu gan và cổ trướng là những dấu hiệu thường gặp. Thăm khám cho thấy các dấu hiệu này và áp lực tĩnh mạch cảnh tăng đặc trưng với một hõm y nhanh. Dấu hiệu Kussmaul (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh trong thì hít vào) xảy ra trong viêm màng ngoài tim có thắt và bệnh cơ tim hạn chế. Ít khi thấy mạch nghịch thường, rung nhĩ thường gặp.

X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng. Siêu âm cho thấy màng tim dày và các buông tim nhỏ. Chụp cắt lớp bằng máy vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân giúp cho việc phát hiện màng tim dày và có thể nhạy hơn siêu âm.

Chẩn đoán phân biệt hàng đầu là bệnh cơ tim hạn chế và ép tim. Việc phân biệt với bệnh cơ tim hạn chế có thể khó khăn và được thực hiện tốt nhất bằng đánh giá chức năng thất trái (bị suy giảm hơn trong bệnh cơ tim), đo các thông số huyết động (cho thấy có sự ngang bằng hơn về áp lực tâm trương ở cả bốn buồng tim trong viêm màng ngoài tim co thắt) và phát hiện được sự dày lên và calci hóa màng ngoài tim.

Điều trị cấp gồm lợi tiểu nhẹ. Phẫu thuật bóc màng ngoài tim và nên được thực hiện hoàn toàn ở những bệnh nhân có triệu chứng nhưng lại có tỷ lệ tử vong tương đối cao.

Tăng áp động mạch phổi tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 4 - 11 - 2016

Bài cùng chuyên mục

• )

• )

• )

Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau.

Tăng áp động mạch phổi tiên phát được xác định khi có tăng áp lực phổi và tăng sức cản các mạch máu phổi mà không có các bệnh khác ở phổi hoặc tim. Về mặt giải phẫu bệnh nó đựợc đặc trưng bằng hẹp lan tỏa các tiểu động mạch phổi. Các bằng chứng chi tiết pho thấy rằng tắc mạch phổi tái phát không nhận biết được hoặc nghẽn mạch có đóng vai trò trong một số trường hợp. Nghẽn mạch có thể là một yếu tố làm bệnh nặng lên (thúc đẩy bằng tổn thương nội mạc tại chổ) hơn là một nguyên nhân của hội chứng. Tăng áp động mạch phổi tiên phát cần phải được phân biệt với bệnh tim - phổi mạn tính (cor pulmonale), tắc mạch phổi tái phát, hẹp van hai lá, các bệnh tim bẩm sinh và hẹp van hai lá không rõ ràng. Cần phải loại trừ các nguyên nhân thức phát bằng siêu âm và chụp cắt lớp phổi và nếu cần thì chụp động mạch phổi.

Bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng này tương tự như bệnh cảnh của tăng áp lực phổi do các nguyên nhân khác. Các bệnh nhân, nhất là các phụ nữ trẻ có các dấu hiệu của suy tim, phổi và thường nặng dần lên rồi dẫn tới tử vong tròng vòng 8 năm. Bệnh nhân có biểu hiện của cung lượng tim thấp. Yếu, mệt mỏi cũng như phù và cổ trướng do suy tim phải nậng lên. Tím ngoại biên thường có và ngất khi gắng sức có thể xảy ra.

Chụp X quang ngực cho thấy động mạch phổi chính to và các nhánh ngoại biên giảm. Thất phải to. Điện tâm đồ thấy phì đại thất phải và nhĩ phải.

Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau. Các thuốc chẹn dòng calci như nifedipin và diltiazem tỏ ra là thuốc được ưa dùng. Đáp ứng tốt nhất có thể thấy ở những bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh, khi mà yếu tố co thắt mạch còn có thể đảo ngược được. Một thử nghiệm mới đây thực hiện truyền tại nhà dài ngày prostacyclin cho thấy có tác dụng tốt cả về huyết động lẫn lâm sàng ở những bệnh nhân nặng.

Tiên lượng trong tăng áp lực phổi tiên phát là xấu. Mặc dù hầu hết các bệnh nhân có tiến triển xấu dần trong một vài năm nhưng một số bệnh nhân sống sót được 5 - 6 năm. Truyền lâu dài chất tương tự prostacylin (epopostanol) có lẽ là điều trị thuốc tốt nhất, mặc dù thuốc này còn chưa được phê chuẩn ở Hoa Kỳ. Ghép tim phổi đang được áp dụng ngày càng nhiều với kết quả đáng khích lệ, trước hết là do có cyclosporin làm giảm sự đào thải mảnh ghép.

Bệnh tim do phổi (chứng tim phổi mạn)

Ngày: 4 - 11 - 2016

Bài cùng chuyên mục

• )

• )

• )

Triệu chứng nổi bật của chứng tâm phế mạn còn bù là triệu chứng liên quan tới bệnh phổi và gồm ho và gầy, dễ mệt và yếu. Khi bệnh phổi gây ra suy thất phải, các triệu chứng này tăng lên.

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phế quản mạn và khí phế thũng phổi.

Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, sự nhấp nhô cạnh xương ức, phù, gan to và cổ trướng.

Điện tâm đồ cho thấy sóng P cao, nhọn (sóng P phế), trục phải, dày thất phải.

X quang ngực: thất phải to và động mạch phổi lớn.

Siêu âm và chụp buồng tim bằng phóng xạ để loại trừ rối loạn chức năng thất trái tiên phát.

Nhận định chung

Thuật ngữ "chứng tim phổi mạn" có nghĩa là phì đại thất phải và cuối cùng là suy tim thất phải do các bệnh phổi gây ra. Đặc điểm lâm sàng của nó tùy thuộc vào bệnh tiên phát và ảnh hưởng của nó đến tim.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân thường gặp nhất của chứng tim phổi mạn. Nguyên nhân hiếm gặp hơn là bệnh nhiễm cầu khuẩn, bệnh xơ phổi, gù vẹo cột sống, tăng áp lực phổi tiên phát, những đợt tái phát của tắc mạch không hoặc có biểu hiện lâm sàng, hội chứng Pickwickian, bệnh sán máng và thâm nhiễm mao mạch hoặc bạch mạch phổi bít tắc từ các carcinoma di căn. Hạ oxy máu là hậu quả chung nhất của các tình trạng bệnh này, và cuối cùng dẫn tới chứng tâm phế mạn.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Triệu chứng nổi bật của chứng tâm phế mạn còn bù là triệu chứng liên quan tới bệnh phổi và gồm ho và gầy, dễ mệt và yếu. Khi bệnh phổi gây ra suy thất phải, các triệu chứng này tăng lên. Cũng có thể phát hiện thấy phù phụ thuộc và đau vùng hạ sườn phải. Các dấu hiệu của chứng tâm phế mạn gồm tím, ngón tay dùi trống, tĩnh mạch cổ nổi, thất phải to và nhịp ngựa phi thất phải (hoặc cả hai), mỏm tim đập rõ ở vùng mũi ức hoặc thượng vị, gan to mềm và phù phụ thuộc.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Đa hồng cầu thường có trong chứng tâm phế mạn do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Độ bão hoà oxy máu động mạch thấp dưới 85%, PCO₂ có thể tăng hoặc không.

Điện tâm đồ và x quang ngực

Điện tâm đồ có thể thấy trục phải, sóng P cao nhọn, sóng S sâu ở V6. Trục phải và điện thế thấp có thể thấy ở những bệnh nhân bị khí phế thũng. Phì đại thất phải kiểu Frank ít gặp trừ trong "tăng áp lực phổi tiên phát". Điện tâm đồ thường giống hệt với nhồi máu cơ tim, sóng Q có thể có ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF bởi vì tim ở tư thế thẳng đứng, nhưng nó hiếm khi rộng hoặc sâu như trong nhồi máu sau dưới. Rối loạn nhịp trên thất cũng thường gặp và không đặc hiệu.

Các thăm dò chẩn đoán

Thăm dò chức năng phổi thường xác nhận bệnh cơ sở ở phổi. Siêu âm sẽ cho thấy thất trái bình thường về kích thước và chức năng nhưng thất phải giãn. Chụp nhấp nháy phổi ít có giá trị nhưng nếu như âm tính thì nó cũng giúp cho loại trừ tắc mạch phổi, một nguyên nhân đôi khi gặp của chứng tâm phế mạn. Chụp mạch phổi là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu nhất trong tắc mạch phổi ở bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi.

Chẩn đoán phân biệt

Trong các giai đoạn sốm của bệnh, chứng tâm phế mạn có thể được chẩn đoán dựa vào X quang, siêu âm hoặc điện tim. Thông tim phải sẽ cho phép chẩn đoán xác định nhưng nó thường được thực hiện để loại trừ suy thất trái mà ở một số bệnh nhân nó có thể là nguyên nhân không rõ rệt của suy tim phải. Các cân nhắc chẩn đoán phân biệt chủ yếu liên quan đến bệnh phổi đặc hiệu gây ra suy tim phải.

Điều trị

Điều trị nên hướng trực tiếp vào các quá trình bệnh phổi có vai trò gây suy tim phải. Thở oxy, chế độ ăn uống hạn chế muối, dịch và dùng thuốc lợi tiểu là vấn đề chủ yếu, digitalis không có chỉ định trong suy tim phải trừ khi có rung nhĩ.

Tiên luợng

Chứng tâm phế mạn còn bù có cùng tiên lượng như bệnh phổi cơ sở. Một khi dấu hiệu ứ trệ đã xuất hiện thì tuổi thọ trung bình là 2 - 5 năm, nhưng có thể sống kéo dài hơn đáng kể khi nguyên nhân của nó là dãn phế nang không biến chứng.

Các khối u tim (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 4 - 11 - 2016

Bài cùng chuyên mục

• )

• )

• )

Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.

Các khối u tim hiếm gặp và chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ của tất cả các khối u làm tổn thương tim hoặc màng ngoài tim. Di căn từ các khối u ác tính nơi khác thường gặp hơn. Các khối u làm tổn thương tim gồm carcinom phế quản, carcinom vú, u sắc tố ác tính, các u lympho, carcinom tế bào thận và bị AIDS, sarcom Kaposi. Chúng thường "im lặng" nhưng có thể dẫn tới ép tim, rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền, suy tim và tắc mạch ngoài biên. Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích. Tiên lương thường là xấu, hiện chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu.

Các khối u tim tiên phát thường gặp nhất là u nhày nhĩ trái. Chúng thường xẩy ra ở tuổi trung niên, thường thấy ở nữ nhiều hơn nam. Các u này thường xuất phát từ vách liên thất với trên 80% phát triển vào nhĩ trái, u nhày là u lành tính nhưng nó có thể di căn bởi sự tác mạch.

Các bệnh nhân bị u nhày có thể có bệnh cảnh của một bệnh toàn thân, tắc nghẽn dòng máu qua tim hoặc các dấu hiệu tắc nghẽn mạch ngoại biên. Bệnh cảnh đặc trưng gồm sốt, mệt mỏi, sút cân, tăng bạch cầu, tốc độ lắng máu tăng và tắc mạch (tắc mạch ngoại biên hoặc mạch phổi tùy thuộc vào vị trí của khối u). Bệnh cảnh này thường nhầm lẫn với viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn, u lympho, và các ung thư khác hoặc các bệnh miễn dịch. Trong các trường hợp khác, các khối u có thể có kích thước khá lớn và gây ra các triệu chứng tắc dòng máu qua van hai lá. Phù phổi từng đợt (xảy ra cổ điển khi ở tư thế đứng) và các dấu hiệu cung lượng tim thấp có thể xảy ra. Khám thực thể có thể thấy tiếng tâm trương liên quan tới sự di động của khối u ("Tiếng rơi tõm của u") hoặc một tiếng thổi tâm trương giống với tiếng thổi tâm trương của hẹp van hai lá, u nhày tim phải có thể gây ra các triệu chứng của suy tim phải. Chẩn đoán được xác định bằng siêu âm và xét nghiệm giải phẫu bệnh cục nghẽn mạch. Cộng hưởng từ cũng có ích. Chụp cản quanq thường không cần thiết. Phẫu thuật cắt bỏ u thường là phương pháp điều trị triệt để.

Các khối u tim tiên phát khác gồm u cơ vân, u tế bào sợi, u mạch và các loại sarcom ít gặp. Bóng tim bất thường có giá trị nhưng có thể nhầm với các khối u thâm nhiễm vào thành thất. Cộng hưởng từ hạt nhân có thể giúp cho việc phân biệt này.

Bệnh tim và phẫu thuật (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 4 - 11 - 2016

Bài cùng chuyên mục

• )

• )

• )

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim. Sử dụng các chỉ số đa yếu tố đã được thảo luận ở trong bài của Abraham và Wong được trích dẫn dưới đây.

Các bệnh nhân đã được biết hoặc nghi ngờ bị bệnh tim có chế độ chăm sóc thông thường khi được phẫu thuật chung. Gây mê và phẫu thuật thường kết hợp với biến động rõ rệt tần số tim, huyết áp, thay đổi thể tích trong lòng mạch, thiếu máu và ức chế cơ tim, rối loạn nhịp, oxy máu giảm, hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tăng và những thay đổi về chế độ và dược động học của thuốc. Ngay cả khi được theo dõi và chăm sóc cẩn thận, các giai đoạn hậu phẫu có thể cực kỳ căng thẳng đối với các bệnh nhân tim.

Mối nguy cơ của phẫu thuật ở các bệnh nhân bi bệnh tim tùy thuộc trước tiên vào 3 yếu tố: loại phẫu thuật, bản chất của bệnh tim và mức độ ổn định trước phẫu thụật. Kiểu gây mê ít quan trọng mặc dù halothane, enfluran và barbiturat gây ức chế cơ tim nặng hơn trong khi các thuốc ngủ ít có tác dụng ức chế cơ tim. Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng nên được ưu tiên ở các bệnh nhân bị bệnh tim, những điều này chưa chứng tỏ thực sự.

Các can thiệp có nguy cơ cao nhất là phẫu thuật động mạch chủ và các thủ thuật mạch máu, một phần là do các bệnh nhân này thường kết hợp với bệnh mạch vành nặng nhưng cũng có thể do những thay đổi về huyết áp và thể tích rõ rệt thường xảy ra. Phẫu thuật lớn ở ngực và ở bụng cũng thường gắn liền với nguy cơ tim mạch thực sự, đặc biệt là ở những bệnh nhân già có bệnh tim mạch.

Một số nghiên cứu đã đánh giá mối nguy cơ nổi trội của phẫu thuật ở bệnh nhân bị các bệnh tim mạch khác nhau. Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 3 tháng), đau thất ngực không ổn định, suy tim ứ trệ, hẹp động mạch chủ nặng, và tăng huyết áp không kiểm soát được (> 180/110 mmHg) và các rối loạn nhịp thất phức tạp đều kết hợp tử vong do phẫu thuật. Bất kỳ một mức độ không ổn định trong các tình trạng này sẽ làm tăng mối nguy cơ có thể xảy ra. Mặc dù ít gặp bệnh nhân bẩm sinh có tím hoặc tăng áp lực động mạch phổi tiến triển hoặc thứ phát có thể gây ra mối nguy cơ lớn trong các ca đại phẫu thuật, ở những bệnh nhân có các vấn đề này tỷ lệ nguy cơ/lợi ích của phẫu thuật phải được cân nhắc cẩn thận. Nếu như thủ thuật là cần thiết nhưng có tính chất chọn lọc, nên xem xét tiến hành nó chậm hơn cho đến khi nhồi máu cơ tim hồi phục đầy đủ hoặc đến khi đã sửa chữa, ổn định một cách tốt nhất. Các tình trạng khác đến mức có thể được. Tăng huyết áp ít nhất được khống chế đến mức vừa phải.

Các bệnh nhân bị đau thắt ngực nặng phải được điều trị bằng thuốc tăng cường hoặc được xem xét tái tưới máu trước khi phẫu thuật ngoài tim. Các rối loạn nhịp không có triệu chứng tim nhanh thất không bền bỉ, hoặc blốc nhĩ thất cấp cao và suy tim nặng nên được điều trị một cách tối ưu.

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim. Sử dụng các chỉ số đa yếu tố đã được thảo luận ở trong bài của Abraham và Wong được trích dẫn dưới đây. Các chỉ dẫn quan trọng của nguy cơ cao đã được thảo luận ở trên. Các bệnh nhân đã biết bị bệnh tim nhưng ổn định về lâm sàng như đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim trước đó, có một nguy cơ mức trung bình, đặc biệt là đối với đại phẫu thuật như phẫu thuật mạch máu. Nếu như có tiền sử hoặc các triệu chứng của suy tim, đánh giá chức năng thất trái có thể giúp ích nhiều trong chăm sốc sau phẫu thuật. Mặc dù thường được ủng hộ, nhưng những thăm dò không chảy máu bổ sung đối với thiếu máu cơ tim nhằm mục đích phân tầng nguy cơ có thể bị lạm dụng. Các thăm dò như chụp nhấp nháy cơ tim gắng sức hoặc siêu âm có dobutamin nên để dành cho các tình huống mà kết quả có thể làm thay đổi sự điều trị của bệnh nhân. Không có bằng chứng chứng tỏ rằng tái tưới máu dự phòng hoặc bằng PTCA hoặc phẫu thuật cầu nối động mạch vành làm thay đổi kết qủa dài hạn ở các bệnh nhân (về tỳ lệ tử vong và biến chứng kết hợp của hai thủ thuật ngoại khoa). Chỉ trong những trường hợp phẫu thuật mạch máu lớn thì tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật đủ cao để nó chỉ có thể chi định ở các bệnh nhân chọn lọc.

Một khi đã quyết định tiến hành phẫu thuật cần phải điều trị bệnh nhân một cách cẩn thận. Hầu hết các thuốc tim mạch nên được tiếp tục cho trước và sau phẫu thuật. Theo dõi là biện pháp dự phòng tốt nhất. Theo dõi huyết động là quan trọng ở những bệnh nhân suy tim, bị bệnh van tim nặng hoặc dễ gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ. Tăng huyết áp nặng, hạ huyết áp và thiếu máu cơ tim nên đánh giá để điều trị thích hợp bằng cách sử dụng các thuốc tác dụng nhanh. Siêu âm qua thực quản chứng tỏ là một kỹ thuật rất tốt để theo dõi liên tục chức năng tim và phát hiện những đợt thiếu máu cục bộ. Các trường hợp thiếu máu cục bộ hoặc có hoặc không có triệu chứng nên được điều trị mạnh.

Bệnh tim và thai nghén (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 4 - 11 - 2016

Bài cùng chuyên mục

• )

• )

• )

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.

Chăm sóc bệnh tim ở người có thai đã được thảo luận tỷ mỷ trong nhiều tài liệu. Chỉ có một số điểm chính được nêu lên trong phần tóm tát này.

Những thay đổi tim mạch trong thời kỳ có thai

Những thay đổi sinh lý bình thường trong thời kỳ có thai có thể làm các triệu chứng của bệnh tim cơ sở nặng lên, thậm chí cả ở những người không có triệu chứng trước đó. Thể tích máu của người mẹ tăng lên dần dần từ cuối tháng thứ 6 và thứ 7. Thể tích nhát bóp cũng tăng trong cùng thời gian do sự thay đổi thể tích và tăng phân số tống máu. Phân số tống máu tăng chủ yếu phản ánh sự giảm sức cản ngoại vi do dãn mạch và trở kháng thấp của luồng thông qua rau thai. Tần số tim có khuynh hướng tăng trong 3 tháng cuối của kỳ thai nghén. Tổng thể là cung lượng tim tăng 30 - 50%, huyết áp tâm thu có khuynh hướng giảm nhẹ hoặc không thay đổi nhưng huyết áp tâm trương giảm đáng kể.

Cung lượng tim cao gây ra những thay đổi trong khi thăm khám tim mạch. Tiếng tim thứ ba là rõ rệt và bình thường, thường có tiếng thổi lưu lượng ở van động mạch phổi. Những thay đổi điện tim gồm giảm khoảng PR và QT liên quan tới tần số, trục xu hướng trái, sóng Q ở các chuyển đạo sau dưới do tư thể của tim nằm, và những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST - T.

Điều trị những tình trạng bệnh có từ trước

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim (đặc biệt.là van hai lá và hẹp van động mạch chủ), những tổn thương bẩm sinh hay mắc phải kết hợp với tăng áp động mạch phổi, shunt phải - trái, suy tim ứ trệ do mọi nguyên nhân, bệnh mạch vành và tăng huyết áp. Hở van tim hoặc shunt trái - phải thường giảm do sự giảm sức cản ngoại biên và sự dung nạp tốt hơn.

Hẹp van hai lá trở nên nặng hơn về huyết động do tăng dòng máu tâm trương và rút ngắn thời kỳ tâm trương liên quan tới tần số. Áp lực nhĩ trái tăng và khó thở hoặc phù phổi có thể xảy ra ở những người không có triệu chứng trước đó. Sự khởi phát rung nhĩ thường dẫn tới mất bù cấp. Các bệnh nhân bị hẹp vừa tới nặng nên được sửa chữa trước khi có thai nếu có thể. Bệnh nhân trở nên có triệu chứng có thể chịu đựng được phẫu thuật một cách thành công trong ba tháng cuối kỳ thai. Nong van bằng bóng là một sự lựa chọn hấp dẫn mặc dù để thai nhi tiếp xúc với phóng xạ là điều không thể tránh khỏi. Hẹp eo động mạch chủ thường dung nạp tốt nhưng những bệnh nhân có triệu chứng nên được phẫu thuật trước khi có thai. Bệnh nhân bệnh tim bấm sinh có tím hoặc bị hẹp van động mạch chủ nặng có mối nguy hiểm rất cao; chính vì vậy không nên có thai trừ khi đã tiến hành phẫu thuật sửa chữa.

Các rối loạn nhịp không có triệu chứng nên được theo dõi chặt chẽ trừ khi có bệnh tim cơ sở, trong trường hợp này họ phải được điều trị bằng thuốc. Tim nhanh kịch phát trên thất rất thường gặp. Bệnh nhân có hội chứng Wolff – Parkinson - White thường có vấn đề trong thời gian có thai. Điều trị tương tự như điều trị cho người không có thai.

Tăng huyết áp có từ trước thường được dung nạp tốt và có thể khống chế được, mặc dù tỷ lệ biến chứng hơi tăng. Tỷ lệ tiền sản giật và sản giật tăng lên.

Hầu hết các chuyên gia không khuyến khích điều trị bằng lợi tiểu bởi vì hạ thể tích máu có thể làm giảm dòng máu tới tử cung. Hydralazin và methyldopa có sự dung nạp tốt. Chẹn beta có thể làm chậm sự phát triển của thai nhi nhưng theo kinh nghiệm thấy nói chung là tốt. Một khuyến cáo mới đây đã cho rằng ức chế men chuyển angiotensin làm tổn thương thai nhi. Còn biết quá ít về sự an toàn của hầu hết cắc loại thuốc hạ huyết áp khác.

Các biến chứng tim mạch của thai nghén

Tăng huyết áp liên quan tới thai nghén (sản giật và tiền sản giật) đã được thảo luận.

Bệnh cơ tim do thai nghén (bệnh cơ tim chu sản)

Vào khoảng 1/4.000 - 15.000 bệnh nhân cuối của thời kỳ có thai hoặc trong vòng sáu tháng sau khi sinh. Nguyên nhân còn chưa rõ ràng nhưng nguyên nhân miễn dịch và virus đã được thừa nhận. Tiến triển của bệnh rất khác nhau. Nhiều trường hợp được cải thiện hoặc khỏi hoàn toàn sau vài tháng nhưng một số khác lại tiến triển tới suy tim khó hồi phục, nhưng hiện còn rất ít tài liệu ủng hộ. Mới đây thuốc chẹn beta đã được sử dụng một cách thận trọng cho những bệnh nhân này với kết quả thành công còn mang tính huyền thoại. Sự tái phát ở lần có thai sau đã được báo cáo.

Phình tách động mạch chủ

Thai nghén có thể gây phình tách động mạch chủ, có lẽ do những thay đổi của tổ chức liên kết kèm theo. Phình tách thường xảy ra ở giai đoạn gần sinh hoặc sau khi sinh một thời gian ngắn và được chăm sóc như với các bệnh nhân khác. Nó có thể xảy ra ở các động mạch xuất phát từ động mạch chủ, kể cả động mạch vành.

Những vấn đề đặc biệt

Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Mặc dù chưa cớ sự nhất trí nhưng nhiều tấc giả đã khuyến cáo dự phòng kháng sinh trong sinh đẻ cho những bệnh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc, đặc biệt là nếu can thiệp bằng forcep hoặc thủ thuật cắt âm hộ. Ampicillin (2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) cộng với gentamycin (1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, (tới 80mg) sau đó bằng amoxicilin 1,5 uống cứ 6 giờ/lần là phác đồ được giới thiệu sử dụng.

Chăm sóc khi đẻ

Trong khi đẻ qua đường âm đạo thường phải có khả năng chịu đựng tốt cho nên các bệnh nhân không ổn định (gồm cả những bệnh nhân tăng huyết áp nặng và suy tim nặng lên) nên được mổ Cesarean. Nguy cơ vỡ động mạch chủ tăng lên đã nhận thấy trong khi sinh ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ và dãn gốc động mạch chủ nặng trong hội chứng Marfan và khi đó nên tránh đẻ đường dưới trong các tình trạng bệnh này.

Các thuốc tim mạch dùng trong thời kỳ có thai

Cần hạn chế sử dụng nhiều thuốc trong thời kỳ có thai và ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi còn chưa được biết rõ. Những thuốc đã được biết có khả năng sinh quái thai hoặc làm tổn thương thai nhi gồm phenytoin, các thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Warfarin cũng có nguy hiểm nhưng ít nhất nhiều khuyến cáo cho rằng vẫn được tiếp tục cho đến 2 tuần cuối. Heparin tiêm là một thuốc cần thay thế. Các thuốc tỏ ra an toàn là hydralazin, methyldopa, digitalis, quinidin, procainamid, lidocain và verapamil tác dụng ngắn. Các thuốc lợi tiểu và chẹn beta là tương đối an toàn nhưng có thể có những tác dụng sinh lý không mong muốn.

Tràn khí màng phổi, triệu chứng, nguyên nhân và cách trị

Tràn khí màng phổi là gì?

Tràn khí màng phổi xảy ra khi rò rỉ không khí vào không gian giữa phổi và lồng ngực, tạo ra áp lực đối với phổi. Tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn khí màng phổi, phổi có thể chỉ một phần bị xẹp, hoặc nó có thể xẹp hoàn toàn.

Tràn khí màng phổi có thể được gây ra bởi chấn thương ngực, một số thủ tục y tế liên quan đến phổi, bệnh phổi, hoặc nó có thể xảy ra không có lý do rõ ràng.

Xơ phổi, nguyên nhân, triệu chứng và cách trị

Xơ phổi

Xơ phổi là một bệnh nghiêm trọng gây sẹo tiến triển ở mô phổi.

Những suy nghĩ hiện nay, chứng xơ phổi bắt đầu với chấn thương lặp đi lặp lại các mô trong và giữa các túi khí nhỏ (phế nang) trong phổi. Thiệt hại cuối cùng dẫn đến sẹo (xơ hóa), và làm cho hơi thở khó khăn. Các triệu chứng thông thường nhất là khó thở và ho khan.

Phương pháp điều trị hiện tại của chứng xơ phổi bao gồm thuốc và điều trị để cải thiện chức năng phổi và chất lượng cuộc sống. Một số phương pháp điều trị mới cho chứng xơ phổi hiện trong các thử nghiệm lâm sàng. Trong khi đó, việc cấy ghép phổi có thể là một lựa chọn cho một số người bị xơ phổi.

Viêm phế quản, nguyên nhân, triệu chứng và cách trị

Viêm phế quản là gì?
Viêm phế quản là tình trạng viêm lớp niêm mạc các ống phế quản, ống mang không khí đến và đi từ phổi. Viêm phế quản có thể là cấp tính hoặc mãn tính.

Điều kiện thông thường, viêm phế quản cấp tính thường phát triển từ nhiễm trùng đường hô hấp do lạnh hay vấn đề khác. Viêm phế quản mãn tính, tình trạng nghiêm trọng hơn, là kích thích thường xuyên hoặc viêm niêm mạc của các ống phế quản, thường là do hút thuốc lá.

Khí phế thũng là gì, triệu chứng và cách điều trị

Bệnh khí phế thũng là gì?

Khí phế thũng là một yếu tố trong sự tiến triển của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), vấn đề hạn chế dòng chảy của khí khi thở ra. Khí phế thũng xảy ra khi các phế nang ở cuối của đường dẫn khí nhỏ nhất (tiểu phế quản) đang dần bị phá hủy. Hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu của khí phế thũng.

Ho mãn tính, nguyên nhân và cách chữa trị

Thế nào gọi là ho mãn tính?

Được gọi là ho mãn tính khi ho kéo dài tám tuần hoặc lâu hơn. Ngoài việc thể chất bị rối loạn, ho kinh niên có thể xa lánh gia đình và đồng nghiệp, làm hỏng giấc ngủ và để lại cảm giác tức giận và thất vọng.

Đôi khi có thể khó xác định được vấn đề gây ra ho mãn tính, những nguyên nhân phổ biến nhất của ho mãn tính là chảy nước mũi sau, hen suyễn và trào ngược acid dạ dày - một triệu chứng thường gặp của bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD). Ho mãn tính thường biến mất khi các vấn đề cơ bản được xử lý.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, triệu chứng và cách trị

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là gì?

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một nhóm các bệnh phổi chặn luồng không khí và làm cho thở ngày càng khó khăn.

Bệnh khí thũng và viêm phế quản mãn tính là hai vấn đề chính gây nên COPD, nhưng COPD cũng có thể do các thiệt hại gây ra do viêm phế quản mãn tính trong hen. Trong mọi trường hợp, tổn thương đường hô hấp cuối cùng sẽ gây trở ngại cho việc trao đổi oxy và carbon dioxide trong phổi.

COPD là một nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Hầu hết COPD là do hút thuốc lâu dài và có thể được ngăn ngừa bằng cách không hút thuốc hoặc bỏ thuốc ngay sau khi bắt đầu. Thiệt hại cho phổi không thể đảo ngược, vì vậy điều trị tập trung vào kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu thiệt hại thêm.

Tập thể dục có thể gây ra hen suyễn hay không? hiểu thế nào cho đúng?

Tập thể dục có thể gây ra hen suyễn hay không?

Nếu bị ho, thở khò khè hoặc cảm thấy hụt hơi trong và sau khi tập thể dục, có thể là các triệu chứng được gây ra khi gắng sức. Có thể tập thể dục gây ra hen suyễn, như với bệnh hen gây ra bởi những thứ khác, tập thể dục gây ra các triệu chứng hen khi đường hô hấp co thắt và sản xuất thêm chất nhờn.

Nếu tập thể dục gây ra bệnh hen, còn được gọi là tập thể dục gây ra co thắt phế quản, gắng sức có thể là điều duy nhất gây nên các triệu chứng, hoặc tập thể dục có thể chỉ là một trong một vài điều gây bệnh hen. Nhưng tập thể dục gây ra bệnh hen không có nghĩa là không nên tập thể dục. Điều trị và phòng ngừa thích hợp có thể giữ được hoạt động đúng.

Bệnh hen phế quản, triệu chứng và cách điều trị

Hiểu thế nào về bệnh hen phế quản

Trong cơn hen, các cơ xung quanh đường hô hấp trở nên phù nề và viêm, gây ra thu hẹp ống phế quản. Có thể ho, thở khò khè và khó thở. Cơn hen có thể ở trẻ vị thành niên, với các triệu chứng mà điều trị tại nhà có thể cải thiện tốt nhanh chóng, hoặc nó có thể nghiêm trọng hơn. Một cơn hen nặng mà không cải thiện với điều trị tại nhà có thể trở thành một trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng.

Chìa khóa để ngăn chặn một cơn hen là chẩn đoán và điều trị cơn hen sớm. Thực hiện theo các kế hoạch điều trị đã làm việc với bác sĩ trước. Kế hoạch này nên bao gồm những việc cần làm khi bệnh hen bắt đầu trở nặng, và để đối phó với cơn hen tiến triển.

Bệnh phổi kẽ là bệnh gì? triệu chứng và cách trị ra sao?

Bệnh phổi kẽ là bệnh gì?

Bệnh phổi kẽ thực sự là tên gọi mô tả một nhóm các rối loạn, hầu hết trong số đó gây ra sẹo tiến triển của mô phổi. Điều này đã ảnh hưởng đến khả năng để thở và có đủ oxy vào máu. Các rối loạn khác nhau rất nhiều.

Hầu hết ở các trường hợp, bệnh phổi kẽ phát triển dần dần, nhưng một số xuất hiện đột ngột. Các bác sĩ có thể xác định tại sao một số trường hợp bệnh phổi kẽ xảy ra, nhưng nhiều người không có nguyên nhân.

Ung thư phổi, triệu chứng, các giai đoạn bệnh và biện pháp điều trị

Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ung thư tại Hoa Kỳ, trong cả nam giới và phụ nữ. Ung thư phổi tử vong mỗi năm hơn so với đại tràng, tuyến tiền liệt, buồng trứng, bạch huyết và ung thư vú.

Hôm nay, benh9 sẽ giúp các bạn hiểu về căn bệnh ung thư phổi là như thế nào? triệu chứng biểu hiện của bệnh ung thư phổi, các giai đoạn, biện pháp điều trị.

Định nghĩa về bệnh ung thư phổi

Ung thư phổi là một loại ung thư bắt đầu trong phổi. Phổi là bộ phận xốp ở ngực của cơ thể, oxy được hít vào và thở khi carbon dioxide ra.